病有所醫(yī)當問誰

　　這本文集集中評論中國醫(yī)改。講起來，“醫(yī)改”的時態(tài)不甚分明：我國醫(yī)療服務體制的改革，究竟發(fā)生了沒有？完成了沒有？抑或?qū)聿乓归_？說出來不怕笑話，寫這組系列評論的時候，我自己對這個“時態(tài)問題”也不那么清楚。等到要結(jié)集出版，北大出版社早就排出了清樣，我卻拖來拖去完不成校改，主要就是覺得問題還是不夠清楚。來回翻看，本書的重點還是基于可觀察經(jīng)驗事實的分析和解釋。倒不是說，這幾年關(guān)于醫(yī)改的討論和辯論，對本系列評論的寫作沒有什么影響。不是的。無論同意還是不同意，醫(yī)改辯論中的判斷、見解、論點和論據(jù)，經(jīng)常就是“刺激”作者展開論述的直接推動力。但是，拜“經(jīng)驗主義習慣”之福，我從來就不習慣以論點對論點、拿看法駁看法——那似乎只不過是打口水仗而已。自己比較傾心的，還是“查證現(xiàn)象、檢驗論斷”。例如，不少論者斷定，廣遭詬病的“看病貴、看病難”，就是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“市場化”導向的惡果。這在我看來，就值得查證了：究竟有沒有醫(yī)療服務市場化這回事？結(jié)果很有意思：在老百姓花費在醫(yī)療服務上的錢財——無論總量、比例還是單價——巨幅上漲的同時，醫(yī)療服務動用的資源——醫(yī)生、護士、醫(yī)院、床位——卻沒有多少增長。對比來看，情況頗為夸張：1978－2005年間我國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加了197倍，可同期全國醫(yī)院和診所、床位、醫(yī)護人員等等，最多的也不過增加了2倍多一點。這算不算“市場化”呢？從一個角度看，患者花費越來越大把的錢財，不正是為了購買醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的服務嗎？有買有賣，比之于改革前看病基本不花錢的體制——雖然那時進入公費醫(yī)療的范圍有限、農(nóng)村合作醫(yī)療的服務水準極低——當下的醫(yī)療衛(wèi)生不是 “市場化”又是什么？憶甜思苦，“反思‘市場化’”就成為一時的潮流。冷靜追問：買賣也罷，市場也罷，一旦商品或服務的賣家大發(fā)利市，跟著會發(fā)生什么？我的答案是，跟著一定會有更多的人和機構(gòu)，遵循“高利”信號的指引，加入到大發(fā)利市的賣家行列里來。他們能如愿嗎？取決于約束條件。倘若存在資源方面的障礙，想跟也跟不成。譬如當下的石油，每桶價格從30美元飆升到130美元，油商大發(fā)利市就是了。有沒有人想跟著大把數(shù)錢？天下無數(shù)?？墒侨绻麤]有石油儲存，想也白想。類似的，如果存在著技術(shù)障礙，比如有石油資源但沒有開采技術(shù)，美夢也不能成真。社會方面的約束條件，最要緊的就是“市場準入”了。其實，大發(fā)利市代表需求旺盛、供給不能滿足。想跟著大發(fā)利市，其實就是想為人民服務——以更多的商品和服務供給市場，滿足消費者的需求。但是，倘若市場不準進入，想為人民服務也不成——只能看著別人大發(fā)利市，后來者就是不得其門而入！這樣來看我國醫(yī)療服務的 “市場”，大發(fā)利市的信號強烈，“跟進”的愿望也強烈，但實際的跟進就遠為不足。是有資源障礙嗎？查來查去查不到。因為醫(yī)療服務分解開來，無非就是專業(yè)人才（醫(yī)生、護士和醫(yī)院管理者）、設備、場所以及服務機構(gòu)的信譽——這里面哪一項也不像石油，中國的天然儲量就遠不如人。以醫(yī)護專業(yè)人才的培養(yǎng)為例，我查了一下：1997－2005年間全國普通大學醫(yī)學專業(yè)累計招生85萬本（專）科生，平均每年達10萬之眾！其他資源諸如設備、器械、場所、床位，就不要細查了吧？——供給的潛力顯然非常巨大。問題是，醫(yī)院和醫(yī)護人員的實際增長很慢。以醫(yī)生為例，1997－2005年間，全國醫(yī)生數(shù)目不但沒有增加，反而減少了4.7萬人；期間雖然護士人數(shù)增加，但因為醫(yī)生數(shù)目少了，2005年全國醫(yī)護人員的總數(shù)，只及歷史最高水平（2001年）的97％！醫(yī)療服務總不能靠流水線來增加效率，醫(yī)護人員的總數(shù)減少，看病當然難。同期醫(yī)療服務需求繼續(xù)增加，平均算下來，看病當然貴！這里看得明白，并不是我國醫(yī)療服務缺乏增加供給的潛力，而是巨大的供給潛力得不到釋放和實現(xiàn)。卡在什么地方了呢？就卡在醫(yī)療服務的準入。改革開放30年，很少還有哪一個部門的準入被卡得這樣死的：高端對外開放嚴重不足——發(fā)達國家與我國港臺地區(qū)都集聚大量愿意進入中國內(nèi)地的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源，無奈你不開門，別人怎么進來？中端對民營綜合醫(yī)院開門太小，診所倒還有一些，但綜合性醫(yī)院就遠遠不夠。低端的呢？對農(nóng)村和偏遠落后地區(qū)的行醫(yī)資格，行政規(guī)定的門檻高得脫離了實際：當?shù)厣锌尚嗅t(yī)的鄉(xiāng)醫(yī)，沒有文憑學歷就不能合法行醫(yī)；有資格合法行醫(yī)的呢？人家又不肯去。對此我忍不住發(fā)牢騷：如此“上窮碧落下黃泉，兩處茫茫皆不見”，改善我國的醫(yī)療服務莫非要靠念咒？實話實說，真看不出有什么“市場化”。我所知道的市場化即用價格機制配置資源，靠的就是兩招：第一，通過相對價格的變動顯示需求的動向；第二，通過市場的進入或退出調(diào)度資源調(diào)整供給。亞當·斯密所謂“看不見的手”，講來講去就是這兩招。以醫(yī)療為例，如果“看病貴”顯示了中國人的收入提升以后對健康和醫(yī)療服務的需求急速提升，那么只要服務進入沒有嚴重障礙，潛在的醫(yī)療服務資源就一定受到相對價格的指引，被動員到醫(yī)療服務方向上來——更多的人學醫(yī)、更多的醫(yī)院開張、更多的場所被用來行醫(yī)。這就是說，假以時日，兩招并舉，看病不會難、也不會貴，尤其不會“又難又貴”地并存了那么多年！當然，每個人關(guān)于市場經(jīng)濟的定義可以有所不同。譬如有人認為，“看病花錢就是市場化”。這當然也是可以的，因為畢竟只是定義的差別。于是，我在本系列評論里又提出一個問題：我國醫(yī)療服務的資源動員能力究竟如何？以此作為中心線索，我把醫(yī)療服務與改革開放以來我國居民的衣、食、住、行、用、通訊、教育、娛樂等方面的巨大變化相對照，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務是動員資源能力最差的部門之一，其根源不在天、不在地，就在既沒有認真改革、也沒有大膽開放。這就帶出了書名提出的問題：病有所醫(yī)當問誰？我的看法，要建立醫(yī)療的財務保障，更要建立醫(yī)療的服務保障。中國不是發(fā)達國家，早就動員并積累了大量高質(zhì)量的醫(yī)療服務能力，所以那些地方的 “醫(yī)改”，主要就是改改財務保障——個人付、商業(yè)保險付、還是政府付。但中國的問題是雙重的：既有醫(yī)療服務由誰付賬的問題，更有如何動員更多資源進入醫(yī)療服務領(lǐng)域的問題。以為我們這里僅僅只是一個醫(yī)療的財務保障問題，似乎解決了付費困難，自動就有了提供醫(yī)療服務的保障，那可是食洋不化、錯把他鄉(xiāng)當故鄉(xiāng)了。這一點，值得未來的“醫(yī)改”注意。

　　周其仁，早年在黑龍江下鄉(xiāng)，其中在完達山狩獵七年半。1978年從農(nóng)村考入中國人民大學經(jīng)濟系。畢業(yè)后工作于中國社會科學院農(nóng)村研究所和國務院農(nóng)村發(fā)展研究中心發(fā)展研究所，在杜潤生先生指導下從事農(nóng)村改革發(fā)展的調(diào)查研究。1989年5月后在英國牛津大學、美國科羅拉多大學和芝加哥大學訪問學習。1991年秋進入UCLA，后獲碩士和博士學位。1996年春季起，分別在北京大學中國經(jīng)濟研究中心、中歐國際工商管理學院、浙江大學經(jīng)濟學院、復旦大學經(jīng)濟學院和長江商學院任教。作者的研究興趣包括：產(chǎn)權(quán)與合約，經(jīng)濟史，經(jīng)濟制度變遷理論，企業(yè)與市場組織，壟斷、管制與管制改革。