三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明（2011年版）

我國醫(yī)院評審簡述
三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明
第一章　堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
四、應(yīng)急管理
五、臨床醫(yī)學(xué)教育
六、科研及其成果推廣
第二章　醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)
二、門診流程管理
三、急診綠色通道管理
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理
六、患者的合法權(quán)益
七、投訴管理
八、就診環(huán)境管理
第三章　患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
附件3-1
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
附件3-2　手術(shù)安全核查表
附件3-3　手術(shù)風(fēng)險評估用表
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全
六、臨床"危急值"報告制度
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件
十、患者參與醫(yī)療安全
第四章　醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
三、醫(yī)療技術(shù)管理
四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進
五、住院診療管理與持續(xù)改進
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
七、麻醉管理與持續(xù)改進
八、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進
十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進
十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進
十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進
十六、病理管理與持續(xù)改進
十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進
十八、輸血管理與持續(xù)改進
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
二十、介入診療管理與持續(xù)改進
二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進
二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進
二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）
二十四、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）
二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進
二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進
附件4-1　住院病歷質(zhì)量評價用表
第五章　護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
一、確立護理管理組織體系
二、護理人力資源管理
三、臨床護理質(zhì)量管理與改進
四、護理安全管理
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測
第六章　醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制
三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃
四、人力資源管理
五、信息與圖書管理
六、財務(wù)與價格管理
七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理
八、后勤保障管理
九、醫(yī)學(xué)裝備管理
十、院務(wù)公開管理
十一、醫(yī)院社會評價
第七章　日常統(tǒng)計學(xué)評價
第一節(jié)　醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
第二節(jié)　住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
第三節(jié)　單病種質(zhì)量指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
附件7-1　住院患者接受服務(wù)的體驗與感受調(diào)查表
第四節(jié)　重癥醫(yī)學(xué)（Icu）質(zhì)量監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
第五節(jié)　合理用藥監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
第六節(jié)　醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
附件7-2　手術(shù)風(fēng)險評估
一、手術(shù)風(fēng)險標準依據(jù)
二、手術(shù)風(fēng)險分級的計算
附件7-3　手術(shù)風(fēng)險評估用表